特別支援ワークショップ申し込み

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生徒氏名

フリガナ

保護者氏名

連絡先（保護者電話番号）

保護者メールアドレス

①参加月（例　８月と9月、など）②お子さまの学校・学年、③ご一緒に参加されるご家族（例：小５の兄（なまえ）が一緒に参加、母はとなりで見学したい、など）についてご記入ください。

ワークショップの運営について、ご希望があればご記入ください（例：口頭だけでなく文字でも指示をだしてほしい、ほかの家族と同じテーブルがいい、など）なお、講師は一人ですので、ご要望に対応できないこともあります。また、ご質問があればご記入ください。

高校生以下のお子様の申し込みは、保護者が行います。

講師は理科教育の専門家ですが、特別支援教育の専門家ではないことを理解しています。

送信ボタンを押して、
送信完了メッセージが現れれば送信完了です。

ー送信完了ー

お申込みありがとうございます。ミナトコラボからの返信によって、お申込みが完了します。ご返信には２日（土日祝・夜間のぞく）程度要します。